最近《紐約時(shí)報(bào)》報(bào)道了一個(gè)重要的變化，就是美國醫(yī)生對醫(yī)改問題的態(tài)度開始轉(zhuǎn)變。代表美國醫(yī)生利益的“美國醫(yī)療協(xié)會”，在一個(gè)世紀(jì)的時(shí)間里幾乎對任何一個(gè)重要的醫(yī)改都持反對態(tài)度，但去年卻支持了奧巴馬的醫(yī)改案。對于許多自以為代表醫(yī)生利益的共和黨政治家來說，這簡直是令人難以置信的背叛。

　　對于醫(yī)改政治，大家都不陌生。民主黨強(qiáng)調(diào)全民醫(yī)療的目標(biāo)，并且為了達(dá)到這一目標(biāo)不惜擴(kuò)大政府職能，包括對醫(yī)療強(qiáng)化公共管理、加大公共投資等。共和黨則主張把醫(yī)療交給市場競爭，以企業(yè)模式來管理，限制政府的投資和權(quán)力。一般而言，醫(yī)生多是共和黨的社會基礎(chǔ)。因?yàn)獒t(yī)生多自己開業(yè)，私人診所就如同一個(gè)中小企業(yè)。共和黨主張保護(hù)他們的利益，特別反對在醫(yī)療訴訟上過分維護(hù)病人權(quán)利，以降低醫(yī)生的開業(yè)成本。

　　那么，為什么“美國醫(yī)療協(xié)會”突然翻臉不認(rèn)人、轉(zhuǎn)而支持奧巴馬呢？因?yàn)獒t(yī)生們的利益正在隨著制度的變化而變化。過去，醫(yī)生自己開業(yè)得多，一切都要自己埋單，政府的這個(gè)條例、那個(gè)條例，只能增加他們的成本。如今，私人診所越來越多地被大醫(yī)院兼并，醫(yī)生從中小企業(yè)的擁有者轉(zhuǎn)化成為別人打工的高級雇員。過去要自己操心的經(jīng)營成本，自然也由大醫(yī)院支付。所以，政府法規(guī)增加開業(yè)成本，和醫(yī)生沒有直接關(guān)系，相反，如果真來個(gè)全民醫(yī)保，看病的人多了，醫(yī)生供應(yīng)緊張，反而奇貨可居。

　　不妨拿我們自己的生活經(jīng)驗(yàn)來作為例證。我兩年前剛搬家到波士頓遠(yuǎn)郊，給當(dāng)?shù)蒯t(yī)院打了一通電話聯(lián)系主治大夫，結(jié)果得知各位醫(yī)生(特別是那些有名的)都已經(jīng)

　　“客滿”、不再接受新病人。但是，在和醫(yī)院咨詢的過程中，對方發(fā)現(xiàn)我們有著很好的保險(xiǎn)，態(tài)度立變，過去“客滿”的醫(yī)生，都對我們表示歡迎，可以隨便挑了。惶惑中問一位在鄰州當(dāng)醫(yī)生的朋友，她告訴我許多行醫(yī)苦衷。醫(yī)院不能根據(jù)你拿的保險(xiǎn)來挑肥揀瘦，這樣有歧視之嫌。可是，醫(yī)院不能賠本，有些人買便宜的保險(xiǎn)，到時(shí)候許多費(fèi)用保險(xiǎn)公司拒絕支付，非常頭痛。自己開業(yè)就更難。有的病人，看完病不給錢，或讓你向保險(xiǎn)公司要。保險(xiǎn)公司據(jù)理力爭，說那人沒有買夠規(guī)格，這項(xiàng)是不包的。最后醫(yī)生自己賠。所以，獨(dú)立開業(yè)的醫(yī)生要是個(gè)好的CEO，其秘書也要非常機(jī)靈。大家心里都知道應(yīng)該接什么病人、不接什么病人，但不能明說。最保險(xiǎn)的方式，就是對來歷不明的病人說醫(yī)生“客滿”，等搞清楚對方的底細(xì)，再收也不晚。

　　我這個(gè)朋友因此不獨(dú)立開業(yè)，寧愿給醫(yī)院打工，稱自己只知道治病，操不起那個(gè)心。另外，她雖然受了嚴(yán)格的婦產(chǎn)科訓(xùn)練，但拒絕接生。因?yàn)榻由墓偎咀疃?，保險(xiǎn)費(fèi)太貴，她所在的診所決定不惹這個(gè)麻煩。這也是共和黨一直嚷嚷的問題：政府的法規(guī)對病人保護(hù)太過分，醫(yī)生動不動就吃官司，醫(yī)療事故的保險(xiǎn)費(fèi)高得交不起，有些人口稀少的地區(qū)，醫(yī)生索性不開業(yè)了。這種政府法規(guī)表面上是保護(hù)病人，但結(jié)果是鬧得落后地區(qū)缺醫(yī)少藥。美國醫(yī)療協(xié)會也一直支持共和黨的這種立場。

　　但也正因?yàn)槿绱?，私人小診所紛紛被大醫(yī)療集團(tuán)所吞并。這些醫(yī)療集團(tuán)有資源，可以在更廣大的范圍內(nèi)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。那種鄉(xiāng)間醫(yī)生的小診所，也可以用連鎖的方式組織起來。這樣，醫(yī)生就從私人診所中的老板轉(zhuǎn)化為大醫(yī)療集團(tuán)的雇員。他們的政治傾向，也逐漸偏離小業(yè)主而和專業(yè)階層更為接近。即使在共和黨的大本營德州，雖然有三分之二的醫(yī)生反對奧巴馬的醫(yī)改案，但其中獨(dú)立開業(yè)的醫(yī)生中的反對率比非獨(dú)立開業(yè)的醫(yī)生要高一倍。另外，現(xiàn)在醫(yī)學(xué)院造就的新醫(yī)生，女性的比例越來越高。女性一直是民主黨的傳統(tǒng)選民，而且更喜歡在大醫(yī)院就職。所以，美國醫(yī)生越來越傾向于支持民主黨的醫(yī)改了。

　　醫(yī)生是醫(yī)療體系中最大的利益集團(tuán)之一，美國醫(yī)生政治傾向的變化，估計(jì)最終會對美國醫(yī)改有著至關(guān)重要的影響。

　　(作者為美國薩福克大學(xué)副教授)

　　新聞晨報(bào)2011/06/02